Ako je pacientovi hradená zdravotná starostlivosť?

ČO JE HRADENÉ Z VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA?

Zdravotnú starostlivosť, ktorá je uhrádzaná na základe verejného zdravotného poistenia, vymedzuje zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004, ďalej len ako “zákon”). My si túto oblasť rozoberieme chronologicky, ako je uvádzané aj v zákone. Začneme preventívnymi prehliadkami. Tie sú v zmysle § 2 zákona plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov. Napríklad v § 2 písm. f) stanovuje, že u poistenca od 18 rokov je hradená jedna preventívna prehliadka ročne u zubného lekára. 

Z verejného zdravotného poistenia je ďalej plne hradený novorodenecký skríning, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje uvádza príloha č. 1a zákona. Z verejného zdravotného poistenia je plne hradená aj neodkladná zdravotná starostlivosť, ktorá sa zjednodušene povedané poskytuje osobe v ohrození života alebo zdravia. 

Z verejného zdravotného poistenia sa hradia aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby, alebo výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v zozname prioritných chorôb v prílohe č. 3 zákona. Sú to vlastne výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby alebo k účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní. Ako súčasť výkonu sa berie napríklad objednanie pacienta na vyšetrenie, vypísanie odporúčania k špecialistovi alebo návrh na kúpeľnú liečbu. Za tieto výkony si osobitne od pacienta nemôže vyberať poplatok, pretože sú súčasťou výkonu hrdeného z verejného zdravotného poistenia.

Tiež sa plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú ZS. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č. 6 zákona.

KTORÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ NIE JE HRADENÁ Z VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA?

Odpoved' na túto otázku nachádzame v § 8 zákona, ktorý explicitne vymenúva, čo sa z verejného zdravotného poistenia neuhrádza. V prvom rade sa neuhrádza ZS, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Týmto sa myslia napríklad plastické zákroky na žiadosť pacienta, alebo rôzne estetické zákroky, pre ktoré absentuje zdravotný dôvod. Uhrádzané nie sú ani náklady, liečba komplikácii/následkov spojených s klinickým skúšaním. Neuhrádza sa ani ZS poskytovaná poradenským a pracovným  psychológom. Ak vás zaujímajú všetky situácie, kedy ZS nie je hradená z verejného  zdravotného poistenia, viete tak urobiť prekliknutím sa na § 8 tohto zákona.

PACIENT AKO DLŽNÍK NA ZDRAVOTNOM POISTENÍ

V tejto časti budeme vychádzať zo zákona o zdravotnom poistení (z.č. 580/2004). Ten definuje dlžníka ako poistenca alebo platiteľa poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov:

• pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace, na nedoplatku
• alebo pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou, v celkovej sume vyššej ako 100 eur.

Voči zaradeniu medzi dlžníkov máte právo podať námietku a to na adrese, ktorú zverejní zdravotná poisťovňa spolu so zoznamom dlžníkov.

Čo sa týka poskytovania zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je dlžníkom na zdravotnom poistení, tak tá má právo len na úhradu neodkladnej ZS. Z tohto pravidla sú ale výnimky. Prvou je, ak ide o dlžníka, ktorý je uvedený v § 9 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Ide napríklad o dlžníka, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Druhou situáciou je, že dlžník síce nespĺňa tieto uvedené podmienky, ale v zmysle § 9 ods. 8 zákona o zdravotnom poistení má aj napriek tomu, právo na úhradu:

• ZS poskytovanej v súvislosti s tehotenstvom
• očkovania, aby sa predišlo infekčným ochoreniam ako aj ich liečbu
• ZS na liečbu chronického ochorenia

VÝKONY, ZA KTORÉ SI ZMLUVNÝ LEKÁR NEMÔŽE PÝTAŤ ÚHRADU OD PACIENTA

Lekári, ktorí majú uzatvorené zmluvy s poisťovňami nemôžu spravidla požadovať od pacienta úhradu výkonov, ktoré sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia. Okrem toho, Ministerstvo zdravotníctva zverejnilo na svojej webovej stránke ďalšie úkony, za ktoré platiť nemusíte, a to za: objednanie na vyšetrenie - vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie receptu alebo lekárskeho poukazu, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, potvrdenie o návšteve lekára alebo iného zdravotníckeho pracovníka, výmenný lístok k špecialistovi alebo za prednostné ošetrenie.